ダイヤルアップオプションサービス申込・解除用紙　(フレッツ・サービスをご契約のお客様用)
GMOインターネット株式会社　行
年　　　　月　　　　日
(フリガナ)
ご契約者名
現在の電子メールアドレス
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　.bekkoame.ne.jp　　　　　　
現在のフレッツログインＩＤ
＠
 in. .bekkoame.ne.jp
ad.
fa.
現在のお住まい 〒　　　　　−　　


　　TEL：　　　　(　　　)　　　　　　　　　 FAX：　　　　(　　　)　　　　　　　　　

プラスオプション（フレッツISDN/ADSL、Bフレッツ用）　220円(税込 231円)を

 □申込みます。 （□を必ずチェックして下さい。）
□解除します。

　　　本紙により、速やかに新契約の締結を希望し、貴社約款に基づき手続きの一切を委任します。



ご署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

必要事項をご記入の上、ご郵送あるいはFAXにてお送り下さい。
郵送先： GMOインターネット株式会社
〒150-8512
東京都渋谷区桜丘町26-1 セルリアンタワー
お客様センター ベッコアメインターネット オプション変更係
TEL：03-5459-0900 FAX：03-5456-2556


平日　10:00〜19:00
土・日・祝日休み

■手続き方法
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 オプションサービス申込用紙をFAXまたは郵送にてお送り下さい。
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 現在ベッコアメ・フレッツADSL/ISDNサービス/Bフレッツをご契約の方のみ、お申込みが可能です。お申込み当月よりダイヤルアップ接続が可能となります。
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 フレッツサービス料金(フレッツ・ADSL/ISDN→1780円(税込 1869円)/月、Bフレッツ→2760円(税込 2898円)/月)にプラス220円(税込 231円)/月の料金が発生します。支払方法はフレッツサービスのお支払と一緒に請求致します。
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 ご利用可能アクセスポイントはKDDIとなります。アクセスポイントの電話番号は下記のKDDIアクセスポイント表をご確認ください。
　 http://www.bekkoame.jp/support/ap/kddi/

■ご注意
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 フレッツ接続用IDと、ダイヤルアップ接続用IDは異なりますのでご注意ください。誤って、ダイヤルアップ接続を続けますと回線業者より膨大な通信料が請求される恐れがあります。
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 FAXでお送り頂く場合、事務手続きセンター営業時間(平日10:00〜19:00)以外に送られた場合は、翌営業日扱いとなります。
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 お申込みの受付または消印の当月分はオプション料金は無料となり、翌月分よりオプション料金が追加された金額でご請求させて頂きます。
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フレッツISDN/ADSL/Bフレッツコース継続中の、当オプションサービスの最低利用期間は当オプション申込翌月1日より3ヶ月となります。
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 フレッツISDN/ADSL/Bフレッツコース以外への変更、または解約の場合は当オプションも同時に解約となります。この場合上記の最低利用期間の適用はありません。